2016-12-09 08:04

DEZVALUIRI


Exclusiv. Tragedia de la Maternitatea Giuleşti a ajuns pe masa judecătorilor

 |  20:01
Exclusiv. Tragedia de la Maternitatea Giuleşti a ajuns pe masa judecătorilor

ProcuroriiSecţiei de Urmărire Penală şi Criminalistică din cadrul Parchetului de pe lângăÎnalta Curte de Casaţie şi Justiţie au finalizat ancheta privind incendiul dela Maternitatea Giuleşti. Astfel, au fost trimişi în judecată Spitalul, capersoană juridică, pentru o infracţiune de ucidere din culpă şi cinci infracţiunipentru vătămare corporală gravă din culpă, asistenta Florentina Cîrstea, pentruaceleaşi infracţiuni, fostul manager al spitalului, Bogdan Marinescu, şeful Secţieide Neonatologie, Adrian Ioan Toma, responsabilul cu protecţia şi prevenireaincendiilor, Vasile Dima, şi electricianul Oprea Gigel, toţi pentru neglijenţă înserviciu cu consecinţe deosebit de grave. Ziarul „Puterea” a intrat în posesiarechizitoriului, care poate fi citit integral pe site-ul . Dosarul a fost înaintatmagistraţilor Judecătoriei Sectorului 6

În după-amiaza zilei de 16 august 2010, la ora18.30, în salonul de terapie intensivă nou-născuţi a izbucnit un incendiu înurma căruia şase bebeluşi au decedat, iar alţi cinci au suferit vătămăricorporale grave. Prejudiciul total se ridică la 1.500.602 lei, prin distrugereaaparaturii medicale şi a celorlalte obiecte existente în salon. Conformanchetatorilor, în ziua respectivă, asistenta Florentina Cîrstea era deserviciu la salonul de terapie intensivă situat la etajul al doilea alspitalului, pe o tură de 12 ore care a început la ora 7.00 şi s-a finalizat laora 19.00. În jurul orei 18.00, în salon au avut loc vizitele părinţilor, iardupă terminarea acestora în interior a rămas Florentina Cîrstea împreună cu 11nou-născuţi care prezentau afecţiuni medicale, unii dintre ei fiind născuţiprematur. Trei dintre aceştia se aflau în pătuţuri neacoperite, iar ceilalţiopt erau în şase incubatoare. La ora 18.19, asistenta a vorbit la telefon cu unbărbat, soţul unei paciente ai cărei naşi urmau să devină asistenta şi soţul său.Florentina Cîrstea urma ca, după ieşirea din serviciu, să fie condusă ladomiciliu cu autoturismul bărbatului în cauză. „Am discutat cu ea aproximativ un minut. Soţii Cîrstea urmau să neboteze copilul, iar botezul urma să aibă loc pe data de 21 august. Trebuia caîmpreună cu soţia mea să merg acasă la soţii Cîrstea pentru a stabili detaliilebotezului. Din acest motiv, am sunat-o pe Cîrstea Florentina şi i-am spus că osă trec să o iau de la muncă. Am întrebat-o la ce oră să vin şi mi-a spus săvin pe la 19.15”, a declarat bărbatul în cauză în faţa anchetatorilor.

La ora 18.24, asistenta Cîrstea a părăsit salonul deterapie intensivă şi nu a mai revenit în acesta. La ora 18.36, un medicrezident, aflat de serviciu pe Secţia Neonatologie, a sesizat că pe sub uşa salonuluide terapie intensivă nou-născuţi iese fum şi a anunţat telefonic evenimentul lasistemul cu număr unic de urgenţă 112.

Asistenta, filmată pas cu pas în timp ce ieşea dinsalon

Anchetatorii au stabilit că de la ora 18.24, cândasistenta Florentina Cîrstea a părăsit pentru ultima oară salonul de terapieintensivă, şi până când, alertată de strigătele unei colege, a ieşit dinsalonul de cezariene al aceleiaşi secţii a trecut un interval mai mare de 12minute. Astfel, fără a avea un motiv întemeiat, asistenta Cîrstea a părăsit salonulde terapie intensivă şi a intrat în salonul de cezariene, acolo unde se aflaasistenta de serviciu pe acel salon. Salonul de cezariene are o uşă comună cu salonulde nou-născuţi (normoponderali), acolo unde se afla asistenta de serviciu peacest salon. La aproximativ 4 minutede la momentul în care Florentina Cîrstea a intrat în salonul de cezariene,aceasta l-a părăsit pentru a se deplasa la toaleta situată vizavi, unde a statcirca un minut, după care a intrat din nou în salonul de cezariene, şi nu în salonulde terapie intensivă nou-născuţi, acolo unde trebuia să îşi desfăşoareactivitatea. După ce s-a întors de latoaletă, Florentina Cîrstea a intrat în salonul de cezariene şi apoi, pe uşacomună, în salonul de nou-născuţi (normoponderali). Câteva secunde mai târziu, camerelede supraveghere au surprins pe holul din faţa salonului de terapie intensivănou-născuţi al Secţiei de Neonatologie liftiera spitalului care se opreşte înfaţa uşii timp de 26 de secunde. Această persoană a fost identificată înpersoana martorei P.R., liftieră la spital. Martora este prima persoană care aconstatat incendiul şi s-a aflat în imposibilitatea de a interveni în vreunfel, neavând cartelă de intrare în salon. Aceasta a relatat că în acel momentera singură pe hol şi că după ce a simţit căldura de la incendiu a coborât pescări pentru a anunţa alte persoane că „arde la copii”.

Aumurit arşi de vii

Dupăefectuarea operaţiunilor de salvare şi de stingere a incendiului de cătrepompieri s-a constatat decesul a trei nou-născuţi. Ceilalţi opt bebeluşi aflaţila momentul incendiului în salonul de terapie intensivă au fost transportaţi deurgenţă la Spitalul Clinicde Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu”. În ciuda eforturilor depuse decadrele medicale ale acestui spital, în timpul internării au mai decedat încătrei nou-născuţi, astfel încât numărul deceselor a ajuns la şase. Pompieriisosiţi la faţa locului au constatat că atmosfera din încăperea groazei era deja îmbogăţită în oxigen provenit dela trei incubatoare. Instalaţia de condiţionare a aerului din încăpere era înfuncţiune pentru a putea menţine temperatura din încăpere într-un domeniunecesar funcţionării aparaturii medicale, luând în considerare faptul că afarăera cald şi în încăpere existau multe aparate consumatoare de energie electricăşi generatoare de căldură în funcţionarea lor normală.

Cum s-a întâmplatnenorocirea

Tragedia de la Maternitatea Giuleşti estedescrisă de anchetatori în 11 paşi. În primul rând, creşterea temperaturii pe elementele ştecherului carecontinuă până la aprinderea materialului plastic al carcasei acestuia şi alizolaţiei cablului, care începe să ardă cu flacără, lucru facilitat şi deatmosfera îmbogăţită în oxigen a încăperii. Amplasarea prizei pe perete, lanivelul părţii superioare a dulapului cu rafturi, depozitarea de materialeinflamabile pe acest dulap - hârtii, documentaţii tehnice ale aparatelorutilizate în sala de reanimare şi două casete din material plastic cu filmeradiologice - au determinat propagarea focului de la carcasa de plastic aştecherului şi a izolaţiei de PVC a cablului la aceste materiale combustibile,focul dezvoltându-se la nivelul superior al dulapului cu rafturi. Totodată,cablul electric se comportă ca un fitil şi conduce focul de la ştecher cătreACI, pe care apoi îl incendiază în zona de intrare a cablului în aparat. Unelepărţi ale materialelor incendiate, precum şi picături de material plastic topitprovenit de la casetele din material plastic cu filme radiologice sau de lacarcasa de material plastic a aparatului ACI cad pe dulapul cu opt sertare undeincendiază: un perete lateral din plexiglass al hotei cu flux laminar, partealaterală a dulapului cu rafturi, precum şi partea superioară a dulapului cu optsertare, dimensiunea şi intensitatea focului fiind în creştere. Peretelelateral din plexiglass al hotei cu flux laminar arde o vreme pe exterior, dupăcare flăcările pătrund în interior şi incendiază materialele combustibile aflatepe masa de lucru de sticlă, precum şi ceilalţi pereţi de plexiglass. Focul dininterior creşte în intensitate, topeşte o parte din plasa metalică a filtruluihotei, din care cad stropi care se aplatizează la contactul cu suprafaţa netedăa sticlei din masa de lucru. Peste acest material topit aplatizat cad şi alteelemente, cum arfi bucăţi de plexiglass topit, în care, de asemenea, cad stropi de metaltopit.

Focul se dezvoltă în interiorulşi în vecinătatea hotei, astfel că fluxul termic rezultat determină aprindereavaporilor substanţelor uşor inflamabile existente în diverse recipientedeschise aşezate pe rafturile dulapului. Acest lucru amplifică şi accelereazădezvoltarea incendiului, care se extinde şi pe latura dinspre interior a dulapului.Atunci când pereţii laterali şi frontalai hotei sunt suficient de afectaţi termic încât să nu mai poată susţine parteasuperioară metalică a hotei, în care se afla şi ventilatorul acesteia, are locrăsturnarea şi căderea hotei de pe dulapul cu opt sertare înspre birou, locunde continua să ardă plexiglassul, afectând termic casetiera şi tăbliabiroului, precum şi linoleumul. Atunci când materialul plastic incendiat alaparatului ACI nu mai poate susţine greutatea elementelor, componente ale acestuiase dezmembrează şi cad, separându-se de structura metalică arăcitorului/condensatorului care rămâne ancorată pe perete în conductelemetalice care străpungeau zidul şi erau conectate la unitatea externă cucompresor, amplastă în exteriorul clădirii. Elemente componente ale ACI cad fiepe masa de lucru a părţii inferioare a hotei cu flux laminar rămasă pe dulapulcu opt sertare,fie în spatele dulapului cu opt sertare, unde materialele combustibile ale ACIcontinua să ardă incendiind şi partea din spate a dulapului. Aerul foartefierbinte şi radiaţia termică directă afectează termic integritatea robineţilorde oxigen şi aer comprimat, confecţionaţi din material plastic, situaţi peperetele din stânga uşii de acces cu cartelă. Aceştia nu mai sunt etanşi şieliberează oxigen şi aer comprimat la presiunea din reţea în direcţia focului,ceea ce conduce la accelerarea procesului de ardere a elementelor incendiate şicreşterea în intensitate a focului. Focul dezvoltat în spatele dulapului cu optsertare afectează puternic peretele şi determină desprinderea tencuielii şi afaianţei de pe acest perete, care antrenează în cădere şi elementele externeale prizei şi, odată cu acestea, sunt extrase şi ploturile ştecherului care cadîn moloz. Aceste ploturi ale ştecherului au fost găsite în sacii cu moloz. Peperete rămân expuse efectelor termice şi fumului: doza cu elementele interneale prizei şi tubul din material PVC prin care treceau conductoarele electriceale prizei. La final, are loc intervenţia salvatorilor, oprirea alimentarii cuoxigen, aer comprimat şi energie electrică.

Concluzia procurorilor: Dacăasistenta era în salon, puteau fi salvaţi unii dintre bebeluşi

Anchetatorii au stabilit că incendiul din 16 augusts-a produs şi s-a amplificat ca urmare a nerespectării mai multor obligaţii deserviciu de către funcţionari publici din cadrul Maternităţii Giuleşti. Astfel,nu au fost respectate obligaţiile de supraveghere permanentă a salonului de terapieintensivă nou-născuţi. Nu au fost luate măsurile de asigurare a unui numărsuficient de asistente la salonul de terapie intensivă nou-născuţi. Nu s-auluat măsuri de organizare a activităţii de sănătate şi securitate în muncă. Prizade la care s-a declanşat incendiul a fost verificată superficial. Nu în ultimulrând, procurorii au constatat că activităţile privind prevenirea şi stingereaincendiului nu au fost planificate în respectiva unitate medicală.

„Prinnerespectarea supravegherii permanente care-i revenea, asistenta CîrsteaFlorentina Daniela, părăsind în mod nejustificat salonul de terapie intensivănou-născuţi, a împiedicat constatarea imediată a producerii incendiului şiluarea rapidă a măsurilor de stingere a acestuia şi implicit de salvare avieţii celor şase nou-născuţi şi limitării vătămărilor celorlalţi cinci.Trebuie să precizăm că, anterior începerii urmăririi penale faţă de CîrsteaFlorentina Daniela, aceasta a dat declaraţii atât organelor de poliţie, cât şiInspectoratului Teritorial de Muncă Bucureşti, în cadrul anchetei privindaccidentul de muncă intervenit. În cadrul acestor declaraţii, asistenta amenţionat un aspect pe care, după începerea urmăririi penale, nu şi l-a maimenţinut”, se arată în rechizitoriu. Aspectul vizează constatările asistenteianterior părăsirii salonului de nou-născuţi. Astfel, în declaraţia dată la datade 17 august, a declarat: „În jurulorelor 18.30, în timp ce hrăneam gemenii familiei C., am auzit la un moment datun fâsâit. Am crezut că este vorba de un furtun de la barbotorul cu oxigen,întrucât şi cu altă ocazie s-a mai întâmplat să sară furtunul. Din totalulincubatoarelor, doar 4 erau alimentate cu oxigen. Am verificat şi nu era vorbade nici un furtun de oxigen. Aproape instantaneu am simţit un miros de plastictopit fără a vedea fum sau flacără. Am verificat incubatoarele, displayulacestora şi totul era în regulă (…) apoi am trecut pe lângă frigider să văddacă sunt probleme, însă mirosul nu venea nici de acolo, am verificat apoiaparatul de sigilat probe care merge la sterilizare şi nici de aici nu se emananici un miros”. În declaraţia dată la Inspectoratul Teritorialde Muncă Bucureşti, a precizat: „M-amapucat să dau unui copil să mănânce, moment în care am auzit un fâsâit, crezândcă era un furtun de oxigen ieşit din barbotor (lucru care s-a mai întâmplatdestul de des) şi am simţit miros de ars asemănător cu mirosul ce rezultă dinsigilarea pungilor de trimis la sterilizare. Am verificat incubatoarele,frigiderul, aparatul de sigilat şi apoi am ieşit din salon să merg să-i spundoamnei doctor”. După ce a revenit asupra acestor declaraţii, asistenta afost întrebată de ce iniţial a făcut respectivele afirmaţii. Ea nu a dat ojustificare clară în legătură cu motivaţiile declarării necorespunzătoare aadevărului din declaraţiile mai sus amintite, precizând că ar fi afirmat acestlucru întrucât cadre din spital i-au spus că este mai bine să declare că s-aaflat în salon în momentul producerii incendiului. Această justificare esteînsă neverosimilă, întrucât chiar dacă anumite persoane i-ar fi făcut cunoscut faptul că este mai bine pentru ea să declare că nu a părăsitsalonul, nu se justifică nici într-un fel menţiunea că a simţit miros de ars.

Ar fi murit mai puţini nou-născuţi...

„Părăsirea salonului de către inculpata CîrsteaFlorentina Daniela s-a realizat pe fondul unei stări de relaxare a acesteia,intervenită în urma discuţiei purtate cu martorul D.D.C. care urma să soseascăcu autoturismul pentru a o transporta la domiciliu şi prin raportare la faptulcă vizitele părinţilor se încheiaseră, iar la ora 19.00 i se termina tura. Dealtfel, ultima părăsire a salonului nu este singulară, stabilindu-se prinanalizarea imaginilor de pe camera de supraveghere că asistenta lipseşte dinsalon şi în intervalul orar 17.08- 17.22 (14 minute), cu precizarea căintervalul de timp este mai mare întrucât, anterior orei 17.08, uşile holuluiau fost închise, astfel că ieşirea nu a putut fi surprinsă pe cameră. Trebuieavut în vedere că primii nou-născuţi care au decedat erau cei care nu se aflauîn incubatoare, iar aceştia ar fi putut fi scoşi cu rapiditate din salon prinsimpla luare în braţe, având în vedere că nou-născuţii aflaţi în incubatoarebeneficiau de o anumită protecţie - dovadă că cinci dintre ei au supravieţuit,iar luarea lor din incubator presupunea şi operaţiunea de deschidere a aparatului.Mai mult decât atât, unul dintre incubatoare era aşezat chiar în faţa uşii depătrundere în salon, iar salvarea copilului aflat în acesta ar fi putut firealizată într-un mod destul de simplu în condiţiile în care s-ar fi aflatcineva în încăpere. De asemenea, nu trebuie scăpate din vedere concluziilenecropsiilor medico-legale. În mod cert, medicii legişti au stabilit căleziunile traumatice ale nou-născuţilor decedaţi au caracteristicilemorfologice ale arsurilor produse prin expunerea la atmosfera supraîncălzită,fiind exclus contactul cu flacăra”, susţin anchetatorii.

Medicul-şef nu a cerutniciodată suplimentarea personalului

Secţiade Neonatologie era condusă, la data tragediei, de către Adrian Ioan Toma. Acestaar fi trebuit să redacteze un regulament de organizare şi funcţionare lanivelul secţiei, prin care trebuiau prevăzute inclusiv aspecte care să vizezerespectarea dispoziţiilor legale în vigoare referitoare la numărul asistentelorcare trebuiau să-şi desfăşoare activitatea pe o tură de 12 ore la salonul de terapieintensivă nou-născuţi, precum şi procedurile de urmat în situaţiile în care oasistentă care îşi desfăşura activitatea în acel salon ar fi trebuit săpărăsească în mod justificat locul de muncă. Toma nu şi-a respectat aceastăobligaţie, la nivelul Secţiei de Neonatologie neexistând nici o dispoziţiescrisă în acest sens. Mai mult, lui Toma îi revenea obligaţia de a facepropuneri comitetului director al spitalului privind necesarul de personal,conform reglementărilor legale în vigoare. El nu şi-a respectat aceastăobligaţie, nepropunând comitetului director mărirea schemei de personal învederea respectărilor dispoziţiilor legale. În condiţiile în care nu s-ar fidat curs cererilor de suplimentare de personal, în conformitate cu dispoziţiilelegale în vigoare, trebuia să solicite aprobarea unei scheme de reorganizare(reducere) a activităţii din cadrul Secţiei de Neonatologie, în concordanţă curespectarea normelor de personal, suportului financiar şi material asigurat,astfel încât activitatea să se desfăşoare în condiţii de siguranţă şi calitate.„Este evidentă neglijenţa învinuitului Toma Adrian Ioan prin raportare la acestaspect, cât timp ordinul ministrului sănătăţii referitor la normativele de personalminimal obligatoriu a apărut în anul 2006, iar până la data produceriiincendiului, adică timp de patru ani, acesta nu a efectuat nici un demers învederea suplimentării schemei secţiei în conformitate cu dispoziţiile legale învigoare”, se arată în rechizitoriul procurorilor.

BogdanMarinescu, acuzat de neglijenţă în serviciu

„Activitateareferitoare la securitatea şi sănătatea în muncă era practic inexistentă la Spitalul Clinic deObstetrică şi Ginecologie «Prof. Dr. Panait Sârbu». Nu numai că managerulspitalului, Marinescu Bogdan, nu a efectuat nici un demers scris în vedereaînfiinţării serviciului de prevenire şi protecţie, iar acesta nu a organizatnici măcar activitatea structurii cu atribuţii complementare denumită «Comitetul deSecuritate şi Sănătate în Muncă». Întrucât organizarea activităţii desecuritate şi sănătate în muncă (inclusiv înfiinţarea Serviciului de Prevenireşi Protecţie) erau în atribuţia învinuitului Marinescu Bogdan, manager alSpitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie «Prof. Dr. Panait Sârbu», seconstată culpa acestuia în raport cu producerea incendiului din data de 16august 2010”, mai susţin anchetatorii.

Prizelesalonului de terapie intensivă, verificate în scârbă

ElectricianulGigel Oprea, trimis de asemenea în judecată, le-a declarat anchetatorilor că nua verificat prizele în care se aflau aparatele de aer condiţionat din incinta salonuluide terapie intensivă. Un coleg de-al său, însă, a precizat contrariul: „Eu nu am făcut verificări la prizele de peperetele unde se aflau instalate aparatele de aer condiţionat. Verificareaprizelor de pe acel perete a fost efectuată de colegul meu Oprea Gigel. Întimpul verificării, colegul meu nu mi-a spus că a constatat vreo defecţiune launa din prizele de pe acest perete. Precizez că, cu ocazia verificării pe caream efectuat-o eu, am constatat că la peretele din dreapta (privind dinspreintrarea în salon) două prize erau ieşite din doză. Am verificat aceste prize,desfăcându-le capacul şi strângându-le. Alte nereguli nu am mai constatat.Menţionez că nu s-a notat nicăieri intervenţia pe care am efectuat-o la salonulde terapie intensivă. Nu se obişnuia să se facă un raport scris la celeconstatate, îi transmiteam doar verbal domnului Dima Vasile operaţiunile pecare le efectuam şi rezultatul constatării. Lucrez de aproximativ 2 ani la Spitalul Giuleştişi nu cunosc cine a montat instalaţia electrică. (…) Arăt că verificarea uneiprize în sensul în care lamelele de contact sunt slăbite sau nu se face înmodul următor: se introduce ştecherul în priză, iar dacă ştecherul intră foarteuşor există indicii că lamelele sunt slăbite. După această operaţiune sedesface capacul prizei şi se verifică atent lamelele”. În consecinţă, avândîn vedere că în data de 13 august 2010, electricianul Oprea a efectuatactivităţile de verificare ale prizei fără a constata slăbirea lamelelor decontact bipolar, rezultă că această lucrare a fost făcută în mod superficialşi, prin urmare, rezultă neglijenţa sa în raport cu producerea incendiului.

ResponsabilulPSI al spitalului este handicapat cu acte

Vasile Dima,potrivit atribuţiilor de serviciu stabilite în fişa postului, avea obligaţiileexprese de a organiza şi de a răspunde de realizarea graficelor de întreţine şirevizie tehnică a reparaţiilor, montajelor şi tuturor lucrărilor care asigurăbuna funcţionare a instalaţiilor şi aparaturii şi de a lua măsurile deîndeplinire şi respectare a normelor de prevenire a incendiilor, fiinddesemnat, prin dispoziţia directorului spitalului, şeful formaţiei civile depompieri. În calitate de şef al formaţiei civile de pompieri, avea obligaţia dea îndruma, coordona şi controla toată activitatea de instruire în legătură cuactivitatea PSI din spital, respectiv măsurile de prevenire a incendiilor, mânuireastingătoarelor cu praf, spumă şi a furtunelor de la hidranţi. Ancheta a arătatcă Dima nu a efectuat aceste controale şi verificări, neputând prezenta nici unfel de document sau grafic din care să rezulte îndeplinirea fiecărei atribuţiide serviciu în parte. „Din aspectele menţionate, poate fi trasă concluzia căactivitatea de verificare a instalaţiei electrice era într-o totalădezorganizare. Neîndeplinirea atribuţiilor prevăzute în fişa postului de cătreinculpat s-a extins în timp şi a creat cadrul care a generat şi amplificatapariţia incendiului”, notează procurorii. De altfel, anchetatorii precizează că,începând cu data de 18 decembrie 2009, Vasile Dima deţine un certificat dehandicap accentuat şi permanent (eliberat de Comisia de Evaluare a Persoanelor cuHandicap pentru Adulţi a Consiliului Local al Sectorului 6, Bucureşti). „Dinacest punct de vedere, este de neînţeles cum managerul spitalului, învinuitulMarinescu Bogdan, l-a menţinut în funcţia de şef al serviciului tehnic şi l-anumit responsabil cu protecţia şi prevenirea incendiilor, activităţi careimplicau responsabilităţi foarte mari”, concluzionează procurorii.


Aparut in:

Ultima modificare in data de :638951-11-13

Mai multe imagini:
Exclusiv. Tragedia de la Maternitatea Giuleşti a ajuns pe masa judecătorilor
zoom
Exclusiv. Tragedia de la Maternitatea Giuleşti a ajuns pe masa judecătorilor
zoom



Comenteaza pe facebook




Comenteaza pe site

Adauga un comentariu

Random image